Műtéttani gyakorlatok

Jegyzet orvostanhallgatók számára

2. Az asepsis és antisepsis

Biztonságos sebészet a narkózis alapjainak kidolgozása után vált lehetségessé (1846 október 16., William Morton). Az asepsis (Semmelweis Ignác), a bakteriológia (Louis Pasteur, Robert Koch), és az antisepsis (Sir Joseph Lister) triásza vezetett el a modern sebészethez.

Szélesebb értelemben asepsisen azt az ideális állapotot értjük, amikor a műszerek, a műtéti seb, vagy a bőr nem tartalmaz fertőző csírokat - az antisepsis pedig mindazon eljárások összessége, amelyeknek célja a sebészi asepsis elérése.

Asepsisen - per definitionem - olyan ténykedéseket és eljárásokat értünk, amelyek célja a (bakteriális és egyéb, pl. fungális) kontamináció megelőzése. Az asepsist a műtétnél használt eszközök, tárgyak, anyagok sterilizálásával és szigorú viselkedési szabályok betartásával érhetjük el.

Antisepsis alatt azokat az eljárásokat értjük, melyek célja a tárgyakon, a bőrön, sebben már fennálló, meglévő (bakteriális és egyéb) kontamináció leküzdése, fertőtlenítéssel, dezinfekcióval. Mivel a bőrfelületek, így a műtéti terület és a sebész kezei nem tehetők tökéletesen csíramentessé, szigorúan vett sterilitásról ezekben az esetekben nem beszélhetünk.

Napjainkra a tágabban értelmezett sebészi asepsis részletesen kidolgozott rutin eljárássá vált, steril műtőköpeny, steril izolálás, steril műszerek és varróanyagok alkalmazása nélkül modern sebészet elképzelhetetlen. A sebészi asepsis szigorú óvintézkedéseket igényel. A steril területen dolgozóknak tudniuk kell, hogy a technikai szabályok legkisebb megsértése is végzetes fertőzést eredményezhet. Az asepsissel kapcsolatos szabályokat be kell tartani: 1. a műtétben közreműködő műtői személyzet, 2. a műtő, a műtői tárgyak, felszerelések, eszközök, 3. az operációra váró beteg esetében is.

2.1. Az asepsis műtői személyzettel kapcsolatos általános szabályai

- Műtéti beavatkozásban csak sebészi kézmosás, bemosakodás után lehet résztvenni. A bemosakodó ékszert, gyűrűt, karórát nem viselhet, a körmök tiszták, nincs rajtuk körömlakk.

- A bemosakodott, "steril" személyzet csak a steril területen belül mozoghat. A steril terület határait az izolálás jelzi.

- A műtőben beszéd és mozgás, járkálás csak a legszükségesebbre szorítkozik.

- A nem-steril személyzet nem közelíthet meg steril területet vagy bemosakodott, steril személyt.

- A steril műtői személyzet mindig szemben egymás felé fordul, soha nem mutat hátat egymásnak vagy a steril műtéti területnek.

- Légúti infekció vagy nyílt, váladékozó seb kizárja a műtéti közreműködést.

2.1.1 Sapka és maszk

Hunter 1900-ban vezette be a maszk viselését. Sebészeti ápolási részlegben végzett steril beavatkozáskor minden jelenlevő az egész hajat beborító papír vagy textilsapkát és sebészi maszkot visel, amiket mindig a műtőbe való belépés előtt kell felvenni. A maszknak szorosan kell illeszkedni az arcra és az orra is. A maszkot minden műtétnél (de ha átnedvesedik, azonnal) le kell cserélni. Egyes műtéteknél (pl. szívsebészet) két maszk viselése is ajánlható.

2.1.2 Bemosakodó, vagy műtősruha

A műtőben csak bemosakodó ruhában (általában kék vagy zöld színű tunika és nadrág) tartózkodhatunk, utcai vagy osztályos ruha, orvosi köpeny viselése tilos. Kötelező a műtői papucs (vagy a csak belső, műtőben, vagy sebészeti osztályon használt cipő + lábzsák) használata.

2.1.3 Bemosakodás, a sebészi kézfertőtlenítés

Minden műtét és steril beavatkozás előtt sebészi kézmosást, bemosakodást kell végezni. A kéz nem tehető csíramentessé, a bemosakodás célja a rezidens (pl. Staphylococcus epidermis) és a tranziens (pl. Staphylococcus aureus) baktériumflóra redukálása. A bemosakodás során nemcsak a bőrfelület tranziens flóráját elimináljuk, de átmenetileg a mélyebben ülő rezidens csírák nagy részének aktivitását is gátoljuk.

2.1.3.1 Történeti bemosakodási módszerek - pl. Szpaszokukockij-Kocsergin-féle ammóniás bedörzsölés.

2.1.3.2 Hagyományos bemosakodási módszer: Ahlfeld-Fürbringer-féle kétfázisú bemosakodás. Első fázis: körömtoilette után a kezet és alkart könyökig szappannal és meleg folyóvízzel megmossuk. Steril kefével csak az ujjbegyet és a körmöket tisztítjuk legalább öt percig, majd a kezet steril kendővel szárazra töröljük. Második fázis: kézfertőtlenítés, bedörzsölés. A dezinficiens szert az alkar közepéig bedörzsöljük, összesen 5 percig, általában 5 x 1 percig.

A klinikumban jelenleg a kézmosás és bedörzsölés kombinációit alkalmazzuk. A jelenleg alkalmazott dezinficiens készítmények: alkohol, fenol, hexachlorophen, jód, chlorhexidin tartalmú oldatok. Gyári készítmények: Ritosept, Bradoderm, Spitaderm, Betaisodona (jódos oldat), Sterillium (alkoholos oldat).

2.1.4 Beöltözés

A bemosakodás után késedelem nélkül be kell lépni a műtőbe, könyökben feltartott kezekkel, vigyázva arra hogy immár "steril" kezeinkkel ne érintsünk meg semmit. A műtősköpenyt vagy a (már steril műtősköpenybe öltözött) műtősnőtől, vagy a műtőben elhelyezett - lábpedállal nyíló - Schimmelbusch dobozokból kaphatjuk meg. A Schimmelbusch dobozt kinyitva egyik kezünkkel a hozzánk legközelebb eső steril köpenyt kihúzzuk, másik kezünkkel a többit visszatartjuk. A műtősköpenyek mindig úgy vannak hajtogatva, hogy belső felszínük felénk néz, így külső felszínéhez nem érhetünk hozzá. Ügyelni kell arra, hogy se kezünkkel, se a köpennyel ne érjünk a doboz széléhez. A köpenyt kissé eltartjuk magunktól, megkeressük a nyakrész két szélét jelző szalagokat, majd ezeknél fogva óvatosan kinyitjuk. Ekkor a köpeny kibomlik és magunk előtt látjuk a két karnyílás belsejét. A köpenyt nyakrészénél fogva kissé feldobjuk a levegőbe és karjainkat egy határozott mozdulattal a nyílásokba dugjuk. A beöltözés a műtőasszisztens segítségével fejeződik be. A mögöttünk álló műtőasszisztens a nyakrésznél fogva ráhúzza a köpenyt a mereven előre tartott karokra, a köpenyt helyére igazítja és hátul több helyen megköti. Karjainkat keresztezve megfogjuk és oldalra tartjuk a ruha csípőjénél található hosszabb szalagokat, amelyeket szintén hátul kötnek meg.

2.1.5 Gumikesztyűk

1890-ben egészült ki az aseptikus sebészi metodika a Halsted által bevezetett gumikesztyű használatával. A kesztyűket egyenként, a mandzsettájuknál visszahajtva, speciális csomagolásban sterilizálják és páronként tárolják. Önállóan is felhúzható speciális technikával, de általában a steril műtősköpenyt és steril gumikesztyűt viselő műtősnő segít a felvételben.

- A műtősnő először a jobb oldali kesztyűt tartja elénk, mindkét kezével a visszahajtott mandzsetta alá nyúlva a kesztyű nyílását szélesre tárja. Bár a kesztyű külső és belső felszíne is steril, csupasz kézzel nem érinthetjük meg a kesztyű külső felszínét.

- Bal kezünk mutatóujját a kesztyű nyílásába belülről beleakasztva a nyílást nagyobbra tágíthatjuk, ezzel segíthetjük felvételét.

- Jobb kezünket egy határozott mozdulattal a kesztyűbe dugjuk, a műtősnő ezzel egyidőben a kesztyű mandzsettáját ráhúzza az alkarra.

- A műtősnő a balkezes kesztyűpárt az előbbihez hasonlóan nyújtja felénk, ekkor jobb kezünk kesztyűs mutatóujjával kívülről, a visszahajtott mandzsetta alá nyúlva segítjük balkezünkra a kesztyűt. Ügyeljünk arra hogy a kesztyűn ne maradjon talkum, ami a hasüregbe jutva adhesiok kialakulásához vezethet.

A sapkát, maszkot, steril köpenyt és gumikesztyűt viselő személy készen áll a műtétre.

2.2 Az asepsis műtővel és a műtői tárgyakkal kapcsolatos általános szabályai

A műtő 50-70 m²-es, tágas, világos, könnyen tisztítható, a mennyezetig csempézett helyiség. A belépés általában zsiliprendszeren keresztül történik, a személyzet csak átöltözés után, bemosakodó műtői ruhában, műtői papucsban vagy lábzsákban léphet be a műtőtraktusba.

- A steril műtéti beavatkozáshoz csak steril eszközöket lehet használni.

- A bemosakodott, steril műtői személyzet csak steril eszközt, műszert használhat.

- A steril tárgy csak akkor marad steril, ha steril személy vagy eszköz érinti meg.

- A steril tárgy és egy bizonytalan sterilitású tárgy kontaktusa fertőződést jelent.

- A derékmagasság alatt levő tárgy nem számít sterilnek.

- A steril műtőköpeny háta és hónalja nem tekinthető sterilnek. Az axillaris vonaltól oldalra eső terület, a derék alatti rész, a ruha ujja a válltól a könyök felett 10 cm-ig nem tekinthető sterilnek.

- Ha steril tárgy vagy steril felület tartósan levegőn van, elkerülhetetlenül fertőződik. Kerülni kell a felesleges légmozgással járó tevékenységet (beszéd, nevetés, tüsszentés, járkálás).

- A nedves steril felszín a kapilláris aktivitás miatt elkerülhetetlenül fertőzőtté válik (pl. steril csomagolás átnedvesedése).

- A steril tárgyakat, folyadékot tartalmazó edények, dobozok széle nem tekinthető sterilnek.

- Bizonyos testtájakon (orr, száj, gát) a műtéti terület nem tekinthető sterilnek, de az aseptikus műtéti technika itt is kötelező.

2.2.1 A műtő standard berendezése

2.2.1.1 A műtőlámpa minden irányba állítható, hideg, konvergens fényt ad. A kisegítő lámpa steril markolatával az operatőr maga is beállíthatja a fényt a megfelelő irányba.

2.2.1.2 A műtőasztalhoz a beteget hevederekkel rögzítjük. Az asztal kézzel vagy elektromotorral minden irányban állítható, a beteg egyes testrészeit a műtőasztal lapjának szegmentumokban történő mozgatásával fokozatosan lehet emelni vagy süllyeszteni. A fektetés, kiemelés módja nagyon fontos. A beteget elhelyezhetjük:

- háton (pl. hasi műtét),

- oldalt (pl. mellkassebészet),

- hason (pl. varixműtét),

- kőmetsző helyzetben (proctológia),

- Trendelenburg helyzet esetén a műtőasztalt úgy billentjük, hogy a fejrésze lefelé, a medencerésze felfelé billenjen, mintegy 40 fokot zárjon be a vízszintessel.

Hasi, köldök alatti műtéteknél a beteg medencéje alá kb. 10 cm magas kispárnát, kiemelést teszünk. A műtőasztal fejrészénél található fémkeret, a "líra", a beteg feje felőli disztális izolálókendő rögzítésére szolgál, egyben a steril műtéti terület és a nem steril aneszteziológiai terület határát jelzi. A lírára szigorúan tilos rákönyökölni, felette átnyúlni.

2.2.1.3. A Mayo asztalon találhatók a műtősnő műszerei. Hasi műtéteknél a műtéti régió izolálása után a steril textiliával fedett Mayo asztalt általában a beteg lába fölé tolják. Ezen az asztalon található a műtéthez szükséges összes anyag és műszer.

2.2.1.4. Ledobó a használt műszerek, törlések számára.

2.2.1.5. Altatógép és az anaeszteziológia által használt egyéb eszközök.

2.2.1.6. Elektrokauterizáló egység.

2.2.1.7. Műszerasztal, steril textíliával fedve, a műtétnél esetlegesen szükséges kiegészítő eszközökkel, anyagokkal, utánpótlással.

2.2.1.8. Központi (vagy hordozható) vákuum (szívás) és oxigén vezetékek.

2.2.3 A műtétben közreműködők és feladataik

Ha az (1) operatőr a beteg jobb oldalán operál (pl. nyitott cholecystectomia) akkor (2) az első asszisztens vele szemben, (3) a második asszisztens az operatőr bal oldalán áll, (4) a műtősnő az operatőrrel szemben, az első asszisztens bal oldalán áll. Feladataik: az operatőr egyszemélyben felelős a műtét egészéért, a sterilitást is beleértve. A műtősnő az instrumentáláson kívül a sterilitás fenntartásáért is felelős, az operatőrt és a műtői személyzetet erre mindenkor figyelmeztetheti. Az első asszisztens a sebész általános segítsége, a másodasszisztens feladata a feltárás.

2.2.4 Műtét előtti rutineljárások, műtéti előkészítés

A beteg általában a tervezett (elektív) műtét előtti napon érkezik a sebészeti osztályra, nagyobb műtéti beavatkozások esetében korábban. Az anamnézis felvétel után elvégzik a "rutin" vizsgálatokat, de speciális műtéti előkészítés is szükséges lehet pl. vastagbél, struma, szívműtétek esetén.

- Vérvétel (vércsoport meghatározás, quantitatív vérkép, We, Htkr, szükség szerinti kis és nagylaborvizsgálatok).

- Mellkas rtg, EKG.

- Vizelet analízis.

- Konzíliumok (anaesthesiológia, a műtét típusa és a leletek birtokában egyéb, pl. belgyógyászati, neurológiai konzíliumokra is sor kerülhet.

- Minden műtét előtt szükséges a tájékozott beleegyezés - "informed consent" - és a kórlap aláírása a beteg vagy hozzátartozója részéről. Akut műtétkor, eszméletlen, ismeretlen személyazonosságú beteg esetében az érvényes jogszabályok alapján járunk el.

- Véna biztosítás, folyadék-elektrolit egyensúly ellenőrzése, fenntartása, esetleges korrigálása.

- Hólyagkatéter (vizeletincontinentia megelőzése, vizelet mennyiségének mérése).

- Borotválás közvetlenül a műtét előtt történik.

- A műtét napján (éjféltől) per os folyadék és táplálék bevitel tilos, kivéve a premedikációhoz szükséges folyadékot.

- Thrombosis proflaxis: rugalmas pólya, heparin készítmények

- Egyes műtéteknél (felhas) nasogastricus szonda levezetése / beöntés.

- Premedikáció, subcutan (s.c.), intramuscularis (i.m.), intravénás (i.v.) injekciózás, perifériás és / vagy centrális véna biztosítása:

2.2.4.1 S.c. injekció leggyakoribb helye a felkar, alkar, vagy a hasfal, általában inzulin, heparin adása céljából.

2.2.4.2. I.m. injectió leggyakoribb helye a glutealis izomzat. A ventroglutealis technikával (sec. Hochstetter) elkerülhető az ideg és érsérülés. Csecsemőknél az i.m. injekció adásának típusos helye a comb laterális külső oldala.

2.2.4.3 I.v. injekciózás és perifériás vénás út fenntartására korábban használt szérumtűk kiegészültek a szárnyas tűkkel, amelyeknek flexibilis, jól rögzíthető műanyag szárnyaik vannak. Elterjedőben vannak a különböző tű-kanül kombinációk is. Az i.v. injekció helye csaknem mindig a kar (v. cephalica, v. mediana cubiti) és a kézhát. A perifériás véna percutan punctiója és kanülálása (Braunüle bevezetés) technikája külön kerül ismertetésre.

2.2.4.3.1 Perifériás véna biztosítás indikációi

- Volumenpótlás (ha az oldat pH-ja 7.2 és 7.6 között van, osmolaritása kevesebb 1100 mosm/l-nél) ha a terápia tervezett időtartama nem több 3 napnál.

- I.v. gyógyszerbevitel.

- Vérvétel.

2.2.4.3.2 Perifériás véna biztosítás kontraindikációi

- Thrombophlebitis, helyi gyulladás.

- Felnőtteken az alsó végtag vénái.

2.2.4.3.3 Perifériás véna biztosítás szövődményei

- A paravénás injekció ("para") fájdalmat, szövetnecrosist okozhat.

- Fertőzés.

- Steril vénagyulladás (hyperosmolaris anyagok).

- Haematoma.

- Intraarteriás befecskendezés.

2.3. A műtéti terület asepsise

Elektív műtéti beavatkozás esetén a műtét előtti estén a beteg megfürdik, lehetőleg antiseptikus - (chlorhexidin, kvaternol) szappannal. A tervezett incisio vonalában a szőrzetet el kell távolítani, nagyobb terület szőrtelenítésének hasznossága vitatott. A borotválás mindig közvetlenül a műtét előtt történjen.

2.3.1 Lemosásnak a műtéti terület fertőtlenítését nevezzük. A lemosás általában a műtősnő vagy az asszisztens feladata, de az operatőr is végezheti, steril (cérna)kesztyűben, magfogóba fogott steril gézgombócokkal, a "bucikkal" ("tupferek"). A steril benzin és jódoldatot a műtőasszisztens önti a bucira úgy, hogy az üveg és a buci között legalább 10 cm távolság legyen. A steril oldatokat tartalmazó üvegek és a kupakok belül sterilek, de az üvegek szája és külső oldala fertőzöttnek tekintendő.

- A lemosás első része a benzinnel történő zsírtalanítás. "Septikus" esetben mindig a periféria felől a tervezett műtéti terület felé, "aseptikus" beavatkozásnál mindig a műtéti terület felől a periféria felé haladunk, lehetőleg egyre távolodva, vagy koncentrikus körökben. Soha nem térünk vissza az egyszer már lemosott területre. Nagyobb terület lemosására több bucit is felhasználhatunk. Ha az egész műtéti területet megtisztítottuk, a benzines lemosást megismételjük.

- A következő lépésben a bőrt kétszer lemossuk fertőtlenítőszerrel, amely 1-5 %-os jódtinktúra, Betaisodona, vagy jódérzékeny beteg esetében timolalkohol, Dodesept oldat lehet. A jód részint megöli a baktériumokat, részint fixálja a bőrt, megnehezíti hogy a kórokozók a mélyebb rétegekből a felszínre jussanak. A benzines zsírtalanító lemosáshoz hasonlóan, a jódos lemosást is a műtéti területtől fokozatosan távolodva végezzük. A második jódos lemosás kisebb területet érint, un. "ablakot" készítünk. A két jódos lemosás végén felitatjuk a testhajlatokban összegyűlt benzint és jódot, hogy a kémiai bőrgyulladást elkerüljük.

2.3.2 Izolálás, a műtéteknél alkalmazható textiliák

A sebészi gyakorlatban a steril műtéti területet izolálással választjuk el a nem steril környezettől. A bőr mélyebb rétegeiben mindenképpen visszamaradtak baktériumok, ezért a bőrt sem műszerrel, sem kézzel nem szabad érinteni.

- Az izoláláshoz humán műtéteknél steril egyszerhasználatos textilkendőt, egyszerhasználatos papírt, vagy steril, többször használható permeabilis len textiliát használunk. A len textiliát a beteg bőréhez öntapadó felület is rögzítheti. Általában négy, kettősen hajtott textilkendővel izolálunk, közvetlenül a műtéti terület körül.

- A műtéttani gyakorlatokon egy nagy lyukas kendőt is használunk erre a célra. A speciálisan hajtogatott textiliát a műtősnő és az első asszisztens kibontja és a műtéti terület fölé helyezi, majd distálisan az asszisztens egy "cserebogárral" rögzíti a műtőasztal lírájához.

- Az operatőr és az első asszisztens a lemosott területnél kisebb részt fog izolálni. A lepedőt a műtéti régiónak megfelelően a beteg bőréhez Backhaus fogókkal rögzítik az izoláló lepedő nyílásának négy sarkán (a Backhaus fogók okozta pontszerű szúrt sebek nyom nélkül gyógyulnak). Bizonyos esetekben az izoláló kendőket suturával rögzítik a beteg bőréhez.

- A műtéti terület további izolálására öntapadó műanyag fóliákat (drape) is használhatunk, ezek haszna azonban kérdéses. A fóliával a posztoperatív sebfertőzések száma nem csökkenthető, ugyanakkor a perspiráció fokozódik, így a reziduális baktériumflóra a felszínre kerülhet.

- Az izolálás után a tervezett bőrmetszés két oldalára steril szegett kendőt helyezünk. Műtét közben a szervek mozgatására, tartására, a műtéti régió biztosítására különböző méretű gézből készült textíliát, hasi törlőt, csíkokat használunk. Törlésre, preparálásra kompresszeket, tupfereket használunk.